의료급여 수급자, 병원 365번 넘게 가면 본인부담 30%로 오릅니다

결론부터 말하면, 2026년 1월 1일부터 의료급여 수급자가 1년에 외래진료를 365회 넘게 받으면 그 초과분부터 12월 31일까지는 본인부담률 30%가 적용됩니다. 전체 의료급여 수급자 156만명 중 이 기준에 해당하는 사람은 2024년 이용 현황을 기준으로 약 550명, 전체의 약 0.03%에 그칠 것으로 추산됩니다. 거의 모든 수급자는 평소와 똑같이 의원 1,000원, 병원급 이상 1,500~2,000원 수준의 정액 본인부담만 내면 됩니다.

원래는 훨씬 큰 개편이 예정됐었다

이 제도는 처음부터 지금 같은 모습이 아니었습니다. 보건복지부는 의료급여 수급자의 본인부담 체계를 아예 정액제에서 정률제로 바꿔, 외래 진료비의 4~8%를 수급자가 직접 부담하도록 하는 개편안을 2025년 10월 시행을 목표로 추진했습니다. 하지만 현장에서는 이 개편이 적용되면 빈곤층의 의료비 부담이 크게 늘어날 수 있다는 우려가 제기됐고, 복지부 산하 중앙생활보장위원회(제77차 회의)는 충분한 사회적 논의가 더 필요하다고 보고 전면적인 정률제 전환을 보류했습니다. 그 대신 과다하게 외래진료를 이용하는 극소수에게만 본인부담률을 높이는 지금의 '본인부담 차등제'로 범위를 크게 좁혀 2026년부터 시행하게 된 것입니다.

365회는 어떻게 세나

연간 외래진료 횟수는 처방일과 입원일을 제외하고 집계합니다. 매년 1월 1일부터 횟수를 다시 세기 시작하며, 한 해 동안 외래진료가 365회를 넘는 순간부터 그 다음 진료들에 본인부담률 30%가 적용되고, 이는 건강보험 의원급 외래 본인부담 수준과 같은 비율입니다. 365회를 넘기 전까지의 진료는 그대로 기존 정액 본인부담만 내면 됩니다. 하루에 한 번 이상 병원을 가는 날이 많지 않다면 사실상 이 제도의 영향을 받을 일이 거의 없다고 볼 수 있습니다.

누구는 영향을 받지 않나

건강 취약계층은 이 제도에서 빠집니다. 산정특례 등록자(중증질환으로 등록된 환자), 중증장애인, 아동, 임산부 등은 본인부담 차등제 적용 대상에서 제외되어 기존처럼 의원 1,000원 수준의 정액 본인부담을 그대로 유지합니다. 만성질환이나 중증질환으로 병원을 자주 가야 하는 사람들이 오히려 더 큰 부담을 지게 되는 것을 막기 위한 장치로 볼 수 있습니다. 본인이 산정특례 대상인지 궁금하다면 다니는 병원이나 건강보험공단, 보건복지상담센터(129)에 문의해 확인하는 것이 정확합니다.

왜 이런 제도가 생겼나

의료급여는 본인부담이 매우 낮게 설계돼 있어, 극히 일부지만 하루에도 여러 병원을 돌며 진료를 받는 과다이용 사례가 꾸준히 지적돼 왔습니다. 전체 수급자의 의료비 부담을 낮게 유지하면서도, 의료급여 재정을 지속가능하게 운영하려면 합리적인 의료 이용을 유도할 장치가 필요하다는 것이 정부가 밝힌 도입 배경입니다. 다만 이 과정에서 처음 추진됐던 전면적인 정률제 전환은 다수의 저소득 수급자에게까지 부담을 지울 수 있다는 지적을 받았고, 그래서 범위를 '연 365회 초과'라는 뚜렷한 과다이용 기준으로 좁혀 극소수에게만 적용하는 지금의 방식으로 조정된 것입니다. 정책이 처음 발표된 모습과 실제 시행되는 모습이 다르기 때문에, 예전에 '의료급여 본인부담이 크게 오른다'는 소식을 접했던 수급자라면 지금은 적용 범위가 크게 줄었다는 점을 새로 확인해 둘 필요가 있습니다. 2026년 10월 현재는 이 축소된 방식으로 시행되고 있다는 점을 기준으로 삼으면 됩니다.

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